CERERE PENTRU PLATA AJUTORULUI DE DECES

CATRE, 

CASA JUDETEANA DE PENSII 
Localitatea ................

Subsemnatul(a) __________________________________ cu CNP nr. _______________________
domiciliat(a) in _______________________ strada ____________________ nr. ________ blocul. _________ scara ______ etaj ________ ap. ________, judetul _____________,  posesora al BI/CI seria _______ nr. ___________ , valabil pana la  ____________________  in calitate de ______________________, 
Va rog ca in baza dosarului de pensie nr. _________________________ si a celorlalte  acte sa aprobati plata indemnizatiei de deces pentru _______________________________  avand calitatea de pensionar (membru de familie) care a decedat dupa cum rezulta din certificatul de deces seria _______ numarul _____________ din _______________ eliberat de primaria ______________________________
	In sustinerea cererii mele declar pe propria raspundere urmatoarele:
-	Defunctul la data decesului se afla in ingrijirea subsemnatului (ei)
-	Am suportat cheltuielile ocazionate de deces, nu am incasat si nici nu voi incasa ajutorul de deces de la nici o alta unitate 
-	Ajutorul de deces nu a fost solicitat de o alta persoana pentru pensionarul decedat

Odata cu prezenta cerere depun si urmatoarele acte:
1.	Actul de deces in original si copie
2.	acte de stare civila  (pentru sot(ie) sau fiu/fiica)
3.	cuponul de pensie
4.	documente din care sa rezulte ca s-au suportat cheltuielile de inmormantare

Data							Semnatura

_________________					_______________________